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第4回三島クリニック講演会

2004年1月25日開催

 講師   信楽園病院 副院長
         鈴木 正司 先生

 演題   「透析患者さんのリンとカルシウムについて」

【講演要旨】

慢性の腎臓疾患に合併する骨・関節の病変を
  
「腎性骨異栄養症」=「ROD」という

腎性骨異栄養症は病像も原因も多彩である
  二次性副甲状腺機能亢進症による線維性骨炎
  ビタミンD欠乏性骨軟化症
  混合性骨炎(線維性骨炎と骨軟化症の混合型)
  低形成骨・無形成骨(骨の新陳代謝が行われない)
  アルミニウム骨症
  異所性石灰化
  骨硬化症
  骨粗鬆症
  アミロイド骨関節症

透析患者さんでカルシウム、リンの異常が生じる理由
  
腎臓がカルシウム、リンを調節している

CaとPの異常は必然的に副甲状腺へ影響する

      ↓
   
副甲状腺機能亢進症

蛋白摂取量とリン摂取量は相関している

  
蛋白質摂取量が増えるとリン摂取量も増える
  リンが高い人は、食事中の蛋白質の量の再検討が必要


高リン血症の二つの重要な合併症
  
・異所性石灰化
  ・二次性副甲状腺機能亢進症


骨でないところに石灰が沈着する

  
<異所性石灰化とその影響>
  
Ca×P積高値(>70)、過度のアルカローシスなどで出現しやすい
  ・臓器石灰化
  ・血管壁石灰化
  ・関節周囲石灰化


異所性石灰化から見た原因
  
・血液中のリン(P)が高い
  ・血液中のカルシウム(Ca)も高い
  ・Ca値×P値の掛け算値(積)が高い
  ・血液がアルカリ性に傾き過ぎている


異所性石灰化への対策
 
 ・<急性>⇒リンを急いで下げる
  ・カルシウムも高い場合⇒下げる
    (カルシウム剤、ビタミンD剤の服用中止)
  ・<慢性>⇒カルシウム、リンを上手に調節
  ・特殊な薬の併用も
  ・<血管の石灰化>治療は困難、予防が重要
    (ダイドロネルが有効な症例もある)


血管の石灰化
  
 <最近の研究から‥>
  ・余分なカルシウムとリンの単なる沈着ではない
  
・血中のリン濃度が重要な誘引となり
   
 ⇒血管壁の中に骨(組織)を誘導・形成
  
「石灰化」ではなく、「骨化」
  
・結局は⇒リンが高いことがよくない


副甲状腺のホルモン(PTH)の働き
 
 ・腎臓に対して⇒Caの再吸収促進、リン排泄促進
         ⇒活性型ビタミンD産生促進


  
・骨に対して ⇒骨を溶かしてでも血清Caを増やす


副甲状腺機能亢進症(1)
   
<特徴的な臨床症状>
  ・立ち上がり、歩行開始時⇒骨痛、関節痛
  ・ひどい痒み
  
・筋力の低下


副甲状腺機能亢進症(2)
   
<特徴的な血液検査>
 
 ・副甲状腺ホルモン(PTH)の高値
  ・ALP(アルカリ・フォスファターゼ)の上昇
 
 ・Ca値 :薬剤などの影響もあり、低値〜正常〜高値とさまざま
  
リン値 :ほとんど例外なく高い

副甲状腺機能亢進症(3)
   
<なぜ発病するのか?>
  ・腎臓が 1)活性型ビタミンDを作れない
         2)リンを排泄できない
  ・カルシウムが低い/カルシウム受容体も減少
  ・活性型ビタミンDが不足/活性型ビタミンD受容体も減少
  ・リンが高い

副甲状腺機能亢進症への対策
 
  <医師がやれること>
 
 ・血液中のカルシウム(Ca)の調節
 
   1)活性型ビタミンD  2)Ca剤
    3)透析液のCa濃度調節
  ・血液中のリン調節
 
   カルタン、炭カル、レナジェルの処方
  ・食事内容の指導⇒特にリン摂取量に注意

副甲状腺機能亢進症への対策
   
<患者さん自身がやるべきこと>
 
 ・常に血中リン濃度に関心を持つ
  
・リンの多い食物を避ける、減らす
 
 ・処方された薬を忘れずに服用
  
・薬⇒「腹部の不快」「便秘」など多い
    
⇒のみにくい場合は医師に知らせて薬の変更

副甲状腺の手術
  ・内科的治療が無効な場合
  ・4腺全てを切除
  ・一部を自家移植(筋肉内)

まとめ
  
・骨、関節の合併症は予防が重要
  ・
カルシウムとリンの調節が中心
  ・特にリンは重要⇒患者自身も参加して

  ・副甲状腺対策(内科、外科)は進歩
  ・アミロイド症への対策はまだ不十分
  ・高機能膜+透析液の浄化が望ましい

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